五名患者Page 15/20

同一天,进行放射性肝脏扫描以确定肝脏的大小,因为它不能直接感觉到。发现肝脏小而萎缩,提示肝硬化留下疤痕。这种肝硬化的基础尚不清楚。墨菲夫人认为她是一个不喝酒的人。她过去没有肝炎病史,也没有肝脏毒物的职业暴露。因此,肝硬化被标记为“隐源性的”。隐藏原因的含义。

在接下来的三天里,人们广泛讨论了癌症或肝脏疾病这两个问题。作为肝损伤积累的证据,隐源性[对局外人来说,医生倾向于将某些疾病称为隐源性或特发性 - 然后讨论它们就好像它们是明确定义的一样d,了解临床实体 - 可能令人困惑。但事实上它有一个目的。首先,它排除了诊断:任何谈到隐源性肝硬化的人都排除了酒精性或肝炎后肝硬化。通过暗示,该术语传达的信息多于简单的“我们不知道为什么”。同样地,特发性高血压意味着先前排除了这种病症的少数已知原因]肝硬化成为有利的诊断可能性。

同时,墨菲太太开始感觉更好。她接受了三个单位的输血,感觉还好。然而,她没有接受任何进一步的治疗。

每个人都同意肝脏活检是有用的,但患者有出血倾向 - 可能是继发于肝脏疾病 - 这使得生物psy不可能。其他诊断程序没有帮助。乙状结肠镜检查和钡灌肠未能确定胃肠道出血的起源。检查腹部液体中的癌细胞是否定的。

在第七个住院日,Alexander Leaf博士看到了她,他建议进行甲状腺检查以及胶原蛋白疾病检测。第二天,Nienhuis博士提出了这名患者是否患有类似于肝炎的问题,这是一种罕见的,有些争议的临床实体。

在接下来的48小时内,获得了两个重要的证据。首先,完成上GI系列,这是正常的。没有胰腺癌症的迹象。

其次,对患者白细胞的重新检查显示有几个大的,异常的,无效的sh嵌入细胞内的块状物。这些细胞被称为LE细胞,因为它们几乎可以诊断出胶原病,系统性红斑狼疮。

这是目前医生们非常感兴趣的一种疾病。一旦被认为是罕见的,现在随着诊断测试变得更加精细,它的频率越来越高。传统上,它被认为是一种中年妇女的疾病,其特征是蛋白质表现 - 发烧,皮疹和许多其他器官,特别是关节和肾脏的累及。然而,由于狼疮得到了更好的理解,经典描述正在发生变化:现在更多的男性患有SLE,并且临床表现的范围已经扩大。

狼疮被称为胶原病,因为它与某些其他疾病共有改变血管和结缔组织的倾向,并且因为它似乎像其他疾病一样,是由某种形式的过敏症(过敏症)引起的。这个因果关系问题并不清楚,但患有这种疾病的患者肯定会表现出各种各样的免疫系统生化障碍;狼疮经常被称为“自身免疫性疾病。”

通常,身体的免疫机制产生抗体以抵抗诸如入侵细菌的物质。这种反应通常对个体有益,尽管最近的工作已经用于抑制反应,以便可以移植外来器官。

然而,现在人们认识到,身体的自然排斥机制有时可能被错误地指向控制身体本身。在某种程度上,个体能够区分原生与外国的能力被打乱;患者试图对自己产生免疫力,并继续攻击他自己的某些组织,导致“体内慢性内战”。

在狼疮的情况下,患者会产生几种抗体。本人。其中一种攻击DNA,即染色体的遗传物质。这种受损的DNA后来被白细胞摄取,产生特征性的蓝色肿块。然而,SLE患者也会产生其他自身抗体,这在其他条件下也会出现。因此,Murphy夫人被发现具有抗DNA抗体,增加的丙种球蛋白和抗甲状腺的抗体,以及类风湿性关节炎中发现的抗体[1]。23]免疫紊乱作为疾病的原因或并发症现在被怀疑用于多种疾病,包括风湿热,恶性贫血,重症肌无力,多发性硬化,桥本氏窦炎和肾小球肾炎。因此,免疫和自身免疫机制具有相当大的意义;对这些机制的研究是当前医学研究的主要推动力之一。

然而,对于系统性红斑狼疮,没有治愈方法,也没有关于预后的良好信息。患者在发病后几个月内死亡;其他人已经活了十五年或二十年。对于墨菲夫人来说,治疗包括利尿剂,导致32磅体液流失,以及谨慎的皮质类固醇试验,以抑制这种疾病的某些影响。她很高兴

Murphy夫人的案例说明了大学医院病房患者的一个重要功能,即将他与私人病人区别开来:病房患者在一定程度上帮助学生进入医生。对于患者来说,这有其缺点和优点。

首先,澄清一些术语:

医科学生是指具有学士学位且处于四年中的任何人获得医学博士学位的研究生工作,但尚未获得执业许可。要获得执照,他必须再多花一年时间在一所教学医院实习。

因此,实习生是一名医学博士,他在医学院就读的第一年。实习生只能在医院内执业。后一年的实习,他理论上可以离开并开始私人练习,但实际上没有人这样做。相反,实习生继续成为居民。

居民是完成实习并继续在儿科,外科,内科或精神病学等领域接受更专业培训的人。居住地可以在实习的同一家医院或另一家医院进行;根据实地情况,住院时间为2至6年。

医学生主要负责医学院,而不是医院;在医院内,有些具有讽刺意味的是,它们被称为“螺柱”。另一方面,实习生和居民是医院雇员并且被称为“房屋管理人员”。实习生和居民共同凹痕包括“房屋工作人员”,与“高级职员”不同,意思是与医院有关的私人医生或学术教师。

这种等级与大学及其本科生,研究生和教授类似。医院内有部门对应大学部门;这些部门为医学生和内务官提供课程,称为“轮换”。主要是教学是非正式的,但也有大量的正式轮次,讲座和研讨会。

在教学医院的历史,如在大学,本科(或医科学生)出现的时间早于研究生(或内务官)。的确,医院教学的开始这与该国医学院的起源密切相关。这显然是前三所医学院和美国前三所教学医院的情况:费城,纽约和波士顿。

马萨诸塞州将军哈佛大学的学生来自其成立。没有理由相信学生让医院更具吸引力;沃伦回忆说,他那个时代的学生“是最粗暴的角色”。并记得没有建议房东太太说你是医科学生。甚至一个世纪之后,Harvey Gushing抱怨说“医院里的学生,就像住宿里的孩子一样,并不是一种不混合的祝福。”但是,尽管有持续的保留意见,教学医院仍有教医学生的方式。最新的是内务官员的教学。最初,医学生需要学习两年的学术课程,然后是第三年作为执业医师的学徒。在那些日子里,MGH有两个内务官职位 - 然后用相当谦虚的术语“家庭学生”来表示 - 这些职位是学徒的可接受的替代品。然而,从内战开始,医院开始扩大其内务官员职位;最大的增长来自世纪之交。 1891年,有七名内务官员;到1901年,十四岁;到了1911年,二十一岁。如上所述,现在有304个。

这种增长的部分代表了医院的简单增长。随着它变大,有更多的病人需要照顾和学习,以及更多的日常工作由房屋管理人员完成。

部分增长代表了医院作为急症护理机构的日益重要的作用。该医院认为慢性病患者较少,患急性病患者需要持续仔细管理。这需要更多的房屋工作人员。

部分地,增长代表了从旧的个人学徒制度向“机构学徒制”的转变。在20世纪30年代和40年代,很明显留在医院的房屋管理人员比那些早早离开并与私人执业者联系的人员训练有素。这种观察最终导致虚拟放弃个人学徒。因此,以前,手术residency是三年,然后是一个私人男子的两年学徒;现在是五年(包括实习),在那个时间结束时加入私人外科医生的唯一理由是建立一种实践,而不是获得更多的经验。

所有这些意味着患者护理的结构是今天与医院首次开业时的情况完全不同。在1821年,患者护理基本上由私人高级人员掌握,他们将时间捐赠给医院,并同意将学生带到医院。但是,在学生和老人之间涌现出了大量的人,他们现在对医院的运作至关重要。 MGH可以愉快地免除医学生的学业,但是它会停止工作如果被剥夺了房屋工作人员,可能需要几个小时。

可以毫不夸张地说,房屋工作人员在医院的大面积区域工作,高级男子从上面咨询,学生从下面看。人们可以赞扬这个系统提供一系列的能力和责任,让学生能够轻松地上升到实习阶段,然后是初级和高级住院医师。但事实上,众议院官员的出现和扩散还有另一个更为严厉的理由。对于医院来说,他们提供了训练有素,聪明,勤奋,非常廉价劳动力的来源。

这一直都是事实。 1896年,当Gushing是一名实习生时,他注意到“房屋管理人员和我见过的工作人员差不多。对于他们来说,每天都有二十四小时的时间现代住宅官员通常每隔一晚工作一次。时间表,意味着大约三十六小时值班,十二关。在实践中,这意味着在早上六点半或七点到达医院,全天工作,可能大部分时间工作,持续到第二天到下午晚些时候,然后回家睡觉 - 直到下一个六点半或七点天。支付这项持续多年的努力,直到最近才存在。有些医院非常糟糕,他们以这种速度为他们的房屋管理人员工作,没有给他们付钱,并指控他们洗衣和停车。

其他人会提供一些餐费,也许是每年二十五美元的酬金费。在MGH,一位老人回忆说就在十年前,“我是外科手术的主要居民,离医学院已有八年,在军队中度过了两年;我有一个妻子和四个孩子;我负责整个外科服务的工作 - 我每年的工资不到两千美元。“

这种情况要求独立收入或对债务的宽容;人们想知道私人医生的现代刻板印象是否可以追溯到这些早期荒谬的经济困境。幸运的是,近年来,房屋管理人员的工资大幅攀升。在许多医院,实习生现在收到六千美元,一个八九个高级居民。许多因素导致增加:Medicare的影响,which允许医院向患者收取居民服务费; G.I.的事实法案已经扩展到涵盖住院医师培训;医学教育工作者认识到,在没有支付医疗费用的情况下,你们无法在富裕的社会中获得并保持良好的人。

随着医务人员变得越来越多,技能越来越高,医学生的地位也发生了变化。众议院官员获准执业;学生不能依法执业。学生不能写命令,即使是像抚养病人床一样简单的事情,也不能让他们由一名内务官员签名。

从法律上讲,学生只允许使用诊断工具以外的任何东西,然后只是为了诊断。在实践中,这个裁决被延伸到意味着在学生的监督下,可以进行腰椎穿刺,胸部或腹部抽搐,或骨髓抽吸;他可以在紧急病房缝合伤口;他还可以混合药物,开始静脉输注,静脉注射药物,并输血。此外,他还应具备各种实验室程序和测试的能力。

医学生的官方认可功能因此介于医生,护士和实验室技术人员之间。没有人知道该怎么称呼他就不足为奇了。带有一组二年级或三年级学生的教师通常会将他们作为“培训中的医生”介绍给患者。或“这些年轻的医生”。四年级学生,单独看病人,会介入将自己称为“医生”。直到几年前,学生们甚至穿着名称标签,上面写着

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